【中华人民共和国民法典】第一千二百二十二条 【推定医疗机构有过错的情形】患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

如何认定医方伪造和篡改病历资料

结合现行有效法律规定，笔者总结如下：

   一、手写病历可以修改。只是要求在被修改的文字上画上双横线，保证不影响对被修改文字的辨认，在旁边写上修改后的文字，修改人签名和修改日期。   

   二、打印病历，只能在电脑上进行修改，打印出来并签名后的病历不可以修改。

   三、电子病历，可以修改，几乎随时都可以修改，归档后都可以修改。只是要求必须能追溯到每次修改的内容、时间、修改人。即能够呈现病历最初状态和每一个中间状态，每一次版本都能追溯。

    从以上法条规定可以总结出，无论手写病历还是电子病历，都允许修改，只是不能破坏病历的原有文字，什么时候修改的，修改了什么内容，谁修改的等等内容要保存下来，可以推出第一版的病历状态。

    通俗地讲，只要有资格去改，光明正大的修改，合乎规范的修改，不影响原来内容的修改，都是可以的。偷偷摸摸的不行，遮掩原来内容的不行。否则就成了——篡改！直接推动医方存在过错。

    病历是回顾真实诊疗过程的最重要证据，如果修改没有影响到对真实诊疗过程的回顾，属于正常修改，相反，如果修改影响了对真实诊疗过程的回顾，就是“篡改”，这是不允许的！直接推定医方过错！

   既然可以几乎随时修改病历，是不是医生就可以在发生医疗纠纷后，把病历给完善得天衣无缝呢？显然不是！

    心脏病患者由于医生输液量开多了、护士输液输快了，或者使用了负性肌力的禁用药物，患者死了。医生可不可以把输液量给改少一点，护士把输液速度给改慢一点，把错用的负性肌力药物给划上双横线注明“取消”二字并按规范签上医生名字和修改时间，甚至把患者入院时的病情给修改为非常严重，把一级心功能状态给修改为四季级心功能状态，把呼吸平稳的患者修改为上气不接下气？

    假如上述的修改，都按照病历书写规范的要求，保留了痕迹，注明了修改者身份和修改时间，看起来完全是合乎规范的修改，不是篡改！死者亲属怎么维权？死者就白死了吗？

   显然不是！

   这就需要用到另一个法条“”病历书写基本规范 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”

   不客观、不真实的病历，就是“伪造”！

   “伪造”病历资料，法律后果和“篡改”是一样的——直接推定医方有过错，赔！

   如何才能证明“病历不客观不真实”

   一般情况下，损害事实已经发生后，患方是很难证明的，除非证据意识较强的患方，在诊疗过程中就刻意保留了相关证据！对于病历资料的客观真实性还要请专业人员结合病史、医嘱、护理记录等作出专业判断，从这些记录中找出与病历记录不相符合甚至是自相矛盾之处，从而揭示出病历资料被篡改、伪造。

整理人：高炳辉