作者：高炳辉律师

《中华人民共和国民法典》第六章用十一个条文规定了医疗损害责任，其中，第1218条开宗明义地规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由此规定可知，医疗损害侵权责任实行的是过错责任，也即医疗机构或者医务人员在诊疗活动中有过错的，才应当承担侵权损害赔偿责任。根据这一规定同时可以得出，患者如果提起医疗损害赔偿的，应当就在医疗机构就诊的事实、医疗机构或医务人员对其造成损害的结果、医疗机构或者人员在诊疗活动中存在过错以及该过错与损害结果之间具有因果关系这些要件承担举证责任。在此，笔者试以亲办的两起医疗损害案例，就该类案件中医疗过错的理解及其认定作一浅析：

一、医疗损害责任中的过错应当是违反法律、行政法规、规章以及其它诊疗规范，并由此造成损害结果的行为

医疗侵权作为一种特殊的侵权责任，是基于医疗行为本身是有一定风险的行为，本着治病救人以及推动医疗技术进步的需要，对于医疗损害不宜过于扩大过错范围和过错性质的认定，如果动辄以医疗侵权追究医疗机构或者医务人员的责任，一定程度上会捆绑医务人员的手脚，容易使医务人员对于稍有风险的诊疗活动采取消极应对，反而不利于医学技术的发展和患者利益的维护。也正是基于这样的考虑，《民法典》明确了以下三种情形医疗机构不承担责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。因此，应将医疗损害责任中的过错限定在违反法律、行政法规、规章以及其它诊疗规范，并由此造成损害结果的行为。同时，不能将与诊疗活动无关的一些行为等同于医疗过错，从而以医疗侵权提起损害赔偿。如一名患者在医院就诊过程中，因实施检查时挪动椅子不慎摔倒，造成脚趾骨折，这时如果患者要求赔偿，也应当以违反公共场所安全保障义务提起损害赔偿，而不能适用医疗损害责任。

二、哪些情况下可以推定医疗过错

对此，《民法典》第一千二百二十二条规定： 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料

《民法典》之所以作出如此规定，一是因为在医疗损害责任纠纷中，对于医疗过错的举证，患者一方处于相对弱势一方，有些专业的东西当事人甚至根本无法举证，所以只要有违反法律法规和诊疗规范的地方，可以直接推定医疗机构有过错；二是因为就诊的病历保存在医疗机构一方，如果医疗机构有上述隐匿或者拒绝提供病历的行为，根据民事诉讼法中保存书证一方的举证规则，当然可以推定其有过错。

三、某些过错不宜认定为医疗过错并作为其承担赔偿责任的依据

如笔者承办的一起宫外孕大出血的案例，患者系情况极为特殊的宫内孕合并宫外孕，在对其宫内胚胎进行流产后，患者即办理出院，刚走出医院，即发现下体出血，随即返回救治，经诊断为宫外孕破裂大出血，遂切除输卵管并抗休克治疗后出院。后经某司法鉴定所前后两次鉴定，第一次鉴定医疗机构对宫外孕造成大出血有过错，承担50%的赔偿责任；第二次鉴定认为输卵管切除也与宫外孕处理不当有因果关系，应承担输卵管切除九级伤残15%的赔偿责任。笔者认为第二份鉴定意见值得商榷，因为宫外孕破裂造成大出血具有必然性，医疗机构由此承担因失血性休克住院治疗的相关费用及其他损失也无不妥，但在当前的医疗技术条件下，从处理病情以及为了防止今后再次发生宫外孕，对于已生育过子女，没有生育需求的妇女，采取切除输卵管手术，是通行的做法。或者说，输卵管切除应当是宫外孕的结果而不是医疗过错造成的结果，因此，医疗机构不应承担输卵管切除伤残赔偿。

另有一起因感染性心内膜炎继发心梗死亡的案例。患者因感染性心内膜炎继发心梗，病情危重，苏北X市医院将其转往南京市鼓楼医院救治，途中，因出现呼吸、心跳停止，急就近赶赴安徽M市医院进行心肺复苏等抢救，终因病情危重不治身亡。后死者家属将苏北X医院以及安徽M市医院告上法庭，要求分别承担责任。经江苏省某医学会鉴定，X市医院存在医疗过错，承担次要责任；M市医院抢救过程符合规范，因患者死亡后没有告知家属应当进行尸检以查明死因，存在过错，但与患者死亡不存在因果关系。笔者认为，本案中，M市医院此种过错虽可列入过错范畴，但其过错既没有直接造成患者死亡，也没有加速或者促进患者死亡，另外，也没有在患者死亡过程中扩大损失，即使其没有履行相应的告知义务，但并没有影响医疗过错的鉴定，鉴定机构依据病历资料和当事三方的陈述已出具了明确的鉴定意见且三方当事人均认可，因此，该过错因没有对患者造成实质损害，与患者死亡没有因果关系，故不应当承担损害赔偿责任。